Inschrijving

Voornaam (*):
Naam (*):
Straat + nummer (*):
Postcode (*):
Gemeente (*):
Nationaliteit (*) :
Telefoon :
GSM tijdens het BK :
Fax-nummer :
E-mail :
Lidnummer MechaMusica (*):
Type orgel (*):
Bouwjaar (*):
Aantal toetsen (*):
Naam van het orgel (*):
Aandrijving: hand of motor? (*):
Stroomaansluiting nodig? (*):
Staat het orgel op een aanhangwagen? (*):
Korte historiek van het orgel:
Bijzondere opmerkingen en/of wensen:
	Ik stort het verschuldigde inschrijvingsbedrag (zie deelnamereglement) binnen de 8 werkdagen op rekeningnummer 979-5285345-14 (IBAN BE94 9795 2853 4514 - BIC ARSPBE22) van MechaMusica vzw met vermelding van mijn naam en de mededeling “Inschrijving BK 2012”